(реферат).

1.Механизмы действия лекарственных веществ на плод

и новорождённого 3

2. Лекарства и плод 6

3. Лекарства и вскармливание грудным молоком 12

4. Список используемых источников 17

1.Механизмы действия лекарственных веществ на плод и новорождённого

К настоящему времени накоплен значительный опыт, свидетельствующий о том, что многие лекарственные препараты могут оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся плод и новорождённого. Соотношение степени риска с потенциальной пользой от назначения препаратов является основной проблемой фармакотерапии при беременности.

Большинство препаратов проникают к плоду достаточно быстро. В конце гестационного периода у плода начинают функционировать основные биологические системы, и лекарственное средство может вызвать свойственный ему фармакологический эффект. Различают три патологических варианта действия лекарственных средств на плод:

1.эмбриотксическое;

2.тератогенное;

3.фетотоксическое.

Эмбриотоксическое действие заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу и бластоцисту, находящихся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки. Чаще всего результатом является формирование грубых пороков развития, что приводит к прерыванию беременности. И.И. Иванов и О.С. Севостьянова отмечают, что тератогенное (teratos – урод) действие препаратов представляют наибольшую опасность, так как приводят к развитию врождённых аномалий у плода. Фетотоксическое действие проявляется в закрытии естественных отверстий плода, развитии гидрогенеза, гидроцефалии и специфических повреждений органов.

Установлено, что при беременности существует ряд особенностей обмена, касающихся как матери, так и плода и способных влиять на фармакокинетику препаратов. Для беременных характерна “физиологическая гиперволемия”, достигающая максимума в 29-32 недели. Концентрация препаратов в единице объёма уменьшается, и снижается полезный эффект, а увеличение дозы принимаемых препаратов повышает риск возникновения патологий плода. Г.Ф. Султанова, а также О.И. Карпов и А.А. Зайцев указывают, что во время беременности происходит замедление всасываемости препаратов. Из-за снижения моторики кишечника наблюдается сокращение биодоступности веществ, инактивируемых в желудочно-кишечном тракте. В это же время увеличивается адсорбция лекарственных веществ, вводимых путём ингаляции, из-за изменения у беременных объёма вдыхаемого воздуха и лёгочного кровотока. Повышение образования печёночных микросомальных ферментов (гидролаз) приводит к ускорению метаболизма ксенобиотиков. Выведение лекарственных веществ во время беременности увеличивается в связи с повышением почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, а вначале родов все показатели деятельности почек матери снижаются, уменьшается обратный трансплацентарный ток веществ, что ведёт к их накоплению в теле ребёнка.

1.простая диффузия;

2.облегчённая диффузия;

3.активный транспорт;

4.поступление через поры мембраны;

5.пиноцитоз.

Простая диффузия - наиболее общий путь переноса препаратов, протекающий без затраты энергии. Она зависит от градиента концентрации вещества в крови беременной и плода, площади поверхности переноса, толщины мембраны, а также физико-химических характеристик препаратов (молекулярной массы, растворимости в липидах, степени ионизации). Активный транспорт осуществляется с затратой энергии, не зависит от градиента концентрации и подчиняется законам конкурентного ингибирования. С.И. Игнатов установил, что таким способом через плаценту проникает фторурацил. Диаплацентарный пассаж препаратов осуществляется через поры в хориальной мембране. Их диаметр равен 1нм, что соответствует диаметру пор в кишечном тракте и гематоэнцефалическом барьере. Пиноцетоз - один из возможных путей переноса лекарственных препаратов преимущественно белковой структуры, поглощение микроворсинками синцития капелек материнской плазмы вместе с содержащимися в них веществами.

2. Лекарства и плод

Существует очень много препаратов, которые потенциально опасны с точки зрения тератогенеза, и их действие может проявляться при наличии определенных благоприятствующих факторов. Лекарства могут оказывать влияние на плод на всех сроках беременности, но больше всего достоверных данных получено при изучении их действия в период органогенеза (18-55 дней) и период роста и развития плода (свыше 56 дней). В этой связи важно при назначении лекарства женщинам детородного периода очень серьезно отнестись к оценке соотношения пользы и риска назначаемого аппарата в период беременности. Не менее важным является также исключение беременности при назначении аппаратов с тератогенными свойствами.

Основываясь на данных, полученных на людях или животных, лекарственные средства в настоящее время классифицируются по степени риска для плода в ряде стран (США, Австралия) на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности), как указывает О.С. Севостьянова. Выделяют также категорию Х, куда входят препараты, абсолютно противопоказанные беременным женщинам. В.А. Таболин и А.Д. Царегородцева утверждают, что препараты категории Х не обладают достаточным терапевтическим эффектом, и риск их применения превышает пользу.

А- лекарства, которые были приняты большим количеством беременных и женщинами детородного возраста без каких- либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего действия на плод.

В- лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких- либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод.

С- лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенные или эмбриотоксическое действие. Имеются подозрения, что они могут вызвать обратимое повреждающее воздействие на плод или новорожденного, но не вызывающее развитие врожденных аномалий. Контрольные исследования на людях не проводились.

D - лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода.

Х – лекарства с высоким риском врожденных аномалий или стойких повреждений плода, поскольку имеются доказательства их тератогенного или эмбриотоксического действия у животных и у человека. Бр. Братанов и И.В. Маркова к этой группе относят следующие препараты:

Андрогены представляют большую опасность из-за возникновения гермафродитизма у плодов женского пола, также не исключена возможность возникновения врожденных аномалий (укорочение конечностей, аномалии трахей, пищевода, деффекты сердечно-сосудистой системы);

Диэтилстилбестрол вызывает серьёзные изменения. У девушек, матери которых принимали данный препарат во время беременности, появляются видоизменения матки и влагалища. Наиболее часто эти изменения возникали при приёме препарата матерью с восьмой по шестнадцатую недели беременности. Действие данного вещества проявляется в негативном влиянии и на плод мужского пола, а именно в расширении протоков, гипотрофии стенки и метаплазии эпителия предстательной железы. Также были обнаружены кисты придатков яичек.

Эрготамин (относится к группе препаратов спорыньи) увеличивает риск возникновения спонтанных абортов и симптомов раздражения ЦНС, как было указано Н.П. Шабаловым.

Прогестины могут вызвать псевдогермафродитизм у девочек, преждевременное половое созревание у мальчиков, а также пояснично-крестцовое сращение у плодов обоих полов.

Хинин приводит к выраженным изменениям в ЦНС (недоразвитие больших полушарий головного мозга, мозжечка, четверохолмия и др.), формированию врождённой глаукомы, аномалий мочеполовой системы, смерти плода.

Если принятия лекарства в период беременности избежать не удастся, то следует чётко представлять последствия лечения различными препаратами.

О.С. Севостьянова отмечает, что наиболее частые проявления раннего токсикоза беременных - тошнота и рвота, которые встречаются у 80% беременных в первом триместре и иногда сохраняются во втором и третьем, - не всегда требуют медикаментозного вмешательства. Ею же рекомендуются в первую очередь диетические мероприятия. При необходимости назначают пиридоксин (10 мг) и дицикломин (10мг) 2-3 раза в сутки внутрь. При иотсутствии эффекта применяют препараты фенотиазиного ряда (аминазин, прометазин, меклозин), однако они могут вызвать формирование пороков развития плода.

По данным В.А. Таболина миотропные гипотензивные стредства (диабазол, сульфат магния) отрицательного влияния на плод, как правило, не оказывают, за исключением сульфата магния, который может накапливаться у плода, вызывая угнетение ЦНС.

Резерпин, раунатин вызывают задержку развития плода. Попадая в организм плода, резерпин использует для своего метаболизма МАО, что приводит к задержке инактивации гистамина (также окисляющегося МАО) и появлению ринореи, бронхореи.

Антагонист а-адренорецепторов метилдопа (допегит, альдомет) действует на рецепторы ЦНС. Плод также способен аккумулировать препарат, что может сопровождаться снижением возбудимости ЦНС. И.В. Маркова считает опасными осложнениями аутоиммунную гемолитическую анемию, поражение печени (при длительном применении).

b-Адреноблокаторы вызывают снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Снимая тормозящее влияние адреномиметиков на мускулатуру матки, они могут привести к преждевременным родам и выкидышам. Применение этих препаратов чревато задержкой развития плода, как отмечают А.П. Кирющенков и М.Л. Тараховский.

Антагонисты кальция противопоказаны во время беременности из-за опасности резкого нарушения сердечной деятельности.

Приём ацетилсалициловой кислоты в ранние сроки беременности может оказать вредное действие на плод. Побочные действия салицилатов:

Эмбриотоксическое действие, резорбция плода;

Тератогенное действие, проявляющееся после рождения сердечно-сосудистыми аномалиями, диафрагмальными грыжами;

Влияние на скорость роста плода, ведущее к врождённой гипотрофии.

Антигистаминные препараты также обладают тератогенным действием. В эксперименте меклизин и циклизин вызывали у плода развитие синдактилии, артезии анального отверстия, гипоплазии лёгких, мочевого пузыря, почек, гидроцефалии, резорбцию плода в ранние сроки беременности. По результатам исследований Ф.И. Комарова, Б.Ф. Коровкина, В.В. Меньшикова частота аномалий составляла 5% против 1,5-1, 6% в контроле. Гистамин быстро проходит через плацентарный барьер, обеспечивает нормальные условия для имплантации и развития зародыша, способствуя превращению клеток стромы эндометрия в децидуальную ткань, регулирует обменные процессы. Антигистаминные препараты могут нарушить эти процессы. Приём матерью димедрола перед родами может вызвать у ребёнка тремор и понос через несколько дней после рождения, как указывается в краткой медицинской энциклопедии.

Из антикоагулянтов в период беременности без опасения можно применять только гепарин.

Из противоинфекционных средств особенно легко к плоду проникают сульфаниламидные препараты (87% дозы), затем ампициллин, карбенциллин, фурадонин, гентамицин, стрептомицин, тетрациклин (50%) (Мацура С.,1997).Попавшие к плоду противоинфекционные средства могут выводиться его почками в околоплодную жидкость, из которой вновь попадают к плоду, чем поддерживается их концентрация в его крови и тканях. Н.П. Шабалов и И.В. Маркова установили, что наиболее безопасными для плода являются пенициллин, ампициллин, цефалоспорины. Пенициллин легко проходит через плаценту и быстро проникает в органы и ткани плода. Проходимость плаценты для него в конце беременности выше, чем в начале. Это даёт возможность использовать пенициллин для лечения внутриутробных инфекций плода. В случае применения ампициллина в конце беременности может усилиться желтуха у новорождённого. Тетрациклины образуют комплексные соединения с кальцием, накапливаются в костной ткани, закладках зубов, нарушая их развитие. Кроме того они вызывают жировой гепатоз, нарушают синтез белка. Аминогликозидные антибиотики (стрептомицин, канамицин) могут нарушать функцию слухового и вестибулярного нервов у плода, приводя к снижению слуха. Эритромицин из-за накопления в печени плода может увеличить риск гипербилирубинемий.

Из синтетических противоинфекционных средств беременным противопоказаны сульфаниламидные препараты, так как велика опасность возникновения и у плода, и у новорождённого гипербилирубинемии с последующей билирубиновой энцефалопатией. Совершенно противопоказан бисептол и другие препараты с триметопримом, который нарушает использование фолиевой кислоты, тормозя образование тетрагидрофолиевой кислоты, а следовательно, синтез нуклеиновых кислот и белков в развивающихся тканях.

Нитрофурановые препараты (фурадонин, ффурагин, фуразолидон) легко проходят через плаценту и накапливаются в околоплодной жидкости. Могут вызвать гемолиз у плода. В.А. Таболин сделал вывод, что применение их в конце беременности нежелательно.

3. Лекарства и вскармливание грудным молоком

О.И. Карпов, А.А. зайцев установили, что влияние лекарств на плод возможно и при попадании лекарства ребёнку с грудным молоком во время кормления. Многие лекарственные средства в той или иной степени проникают в молоко матери. Поэтому, без назначения врача ни в коем случае принимать лекарственные препараты кормящим не стоит! Особенно это касается антибиотиков и сульфаниламидов, поскольку они способны, проникая в молоко, оказывать неблагоприятное воздействие на организм ребёнка: могут пострадать печень и почки, может нарушиться баланс микрофлоры кишечника и процесс полового развития.

Попадание лекарств в молоко зависит от ряда факторов (Gardner d.,1987): способствуют попаданию в молоко высокие дозы вещества, частое его введение, особенно парентеральное; ограничивают – быстрая элиминация вещества из организма матери, связывание его с белками плазмы крови.

Обнаружено, что в молоко может попасть вещество только в свободном состоянии, не связанном с белками плазмы. В подавляющем большинстве случаев проникновение осуществляется путём пассивной диффузии. Способностью к такому проникновению обладают только неионизированные, малополярные молекулы, характеризующиеся хорошей растворимостью в липидах.

А.П. Викторов, А.П. Рыбак отмечают, что активно секретируются молочной железой в молоко только небольшое количество лекарственных веществ, например литий, амидопирин. В молоке обнаруживают и метаболиты сибазона, левомицетина, изониазида, большинство из них, видимо, проникают в него из плазмы крови, но некоторые могут образовываться и непосредственно в железе. Ионизированные молекулы и/или маленькие молекулы с молекулярной массой меньше 200 могут проникать через заполненные водой поры в базальной мембране. Неионизированная фракция веществ, не связанных с белками молока, может реабсорбироваться обратно в кровь (сульфаниламидные препараты).

Концентрация большинства минеральных веществ в молоке мало изменяется при дополнительном, помимо пищи, назначении их женщине. Это относится и к железу, фтору. Литий – важное исключение.

Не всегда всё вещество, попавшее в желудочно-кишечный тракт к ребёнку, всасывается. Имеют значение и физико-химические свойства вещества, и функциональное состояние кишечника. Поэтому некоторые препараты, содержащиеся в молоке в высокой концентрации, например аминогликозидные антибиотики, мало всасываются (при нормальном состоянии слизистой оболочки; при её воспалении они могут всосаться). Напротив, даже небольшие количества некоторых веществ в молоке, попав к ребёнку, могут вызвать у него нежелательные эффекты, нередко очень опасные.

Противопоказанными кормящим женщинам считают следующие препараты: левомицетин, тетрациклины, метронидазол, налидиксовая кислота, йод, резерпин, препараты лития. Нежелательно назначение кормящим женщинам: бромидов (у ребёнка могут быть сыпи, слабость), фенилина (геморрагии), мепротана (угнетение ЦНС, снижение тонуса скелетных мышц), алкалоидов спорыньи – эрготамина (рвота, диарея, судороги), бутамида, хлорпропамида (гипогликемия, желтуха, олигурия), амантадина (задержка мочи, рвота, сыпи).

Остальные вещества следует назначать с осторожностью, контролировать появление осложнений, предупредив о них мать, и при первых признаках их возникновения немедленно отменить препарат. Иначе, при повторном попадании вещества к ребёнку, может произойти его кумуляция и развиться тяжёлое осложнение.

Всё же ряд лекарств допустимо назначать кормящей женщине, так как они либо мало проникают в молоко, либо плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта ребёнка, либо вызывают у него незначительные эффекты.

Лекарственные средства, которые можно назначать кормящей женщине: пенициллины, цефалоспорины, эритромицин, олеандомицин, линкомицин, фурадонин, салбутамол, фенотерол, орципреналин, дикумарин, гепарин, дигоксин, строфантин, анаприлин, октадин, инсулин, кофеин, витамины, диуретики, антикальциевые препараты.

В.А. Шилейко указывает, что лекарственные средства оказывают влияние не только на организм ребёнка, но и на секрецию молока. Секреция молока регулируется гормоном гипофиза – пролактином, образование которого находится под влиянием нейросекреторных структур гипоталамуса. Последние продуцируют специальные гормоны, тормозящие или стимулирующие освобождение пролактина. На синтез и освобождение гипоталамических гормонов с помощью нейромедиаторов влияют другие отделы ЦНС, а также трофика и кровоснабжение молочной железы. В результате действия каких-либо препаратов на центральные структуры, трофику и кровоток железы могут наблюдаться различные изменения в секреции молока, например гипогалактии (уменьшение количества секрета).

Гипогалактии бывают ранние (в первые 2 недели после родов) и поздние, первичные и вторичные (развивающиеся на фоне какого-либо заболевания). В лечении гипогалактий очень важно соблюдение матерью правильного режима дня, включающего рациональное питание. Поздние токсикозы беременных (нефропатия, эклампсия) и осложнения при родах могут также вести к задержке появления молока и снижению его количества. Тяжело протекающие токсикозы у большинства женщин ведут к развитию гипогалактии. Анемии, как постгеморрагические, так и зарегистрированные в течение всей беременности, часто обусловливают снижение количества вырабатываемого молока. Метилэргометрин, применяемый с целью профилактики кровотечений в раннем послеродовом периоде, нередко приводит к развитию гипогалактии.

Медикаментозные средства, усиливающие секрецию молока: лактин, пролактин, окситоцин, маммофизин, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, витамин А, тиамин, пиридоксин, глутаминовая кислота, пирроксан, метилдофа, метоклопромид, теофиллин.

Вещества, угнетающие секрецию молока: эстрогены, прогестерон, оральные контрацептивные средства, леводопа, бромокриптин, эргокриптин, фуросемид, адренолин, норадреналин, эфедрин, пиридоксин.

В медицине часто встречаются явления, которые нельзя считать однозначными во всех случаях. Так и с выделением лекарств с молоком. Установлено, что слишком большое число различных факторов влияют и на выведение лекарства с молоком, и на всасывание его из кишечника ребёнка, и на реакцию ребёнка на вещество.

Исходя из всего выше сказанного, надо сделать следующие выводы. Лекарства кормящей женщине можно назначать лишь в случае действительной в них необходимости. При выборе препарата следует учитывать возможность их отрицательного влияния на ребёнка. Не назначать лекарства, противопоказанные кормящей женщине. Если врач вынужден по каким-либо соображениям назначить такие вещества, то ребёнка необходимо перевести на донорское молоко или на искусственное вскармливание.

4. Список используемых источников

Берёзов Т.Т., Коровкин Б.Ф.. Биохимия.-М.: Медицина,1990.

Бойтлер Э. Нарушение метаболизма эритроцитов и гемолитическая анемия.- М.: Медицина,1981.

Клиническая педиатрия /Под ред. Бр. Братанова. – София: Медицина и физкультура,1983.Т.1.

Клиническая педиатрия / А. Анадолийска, А. Ангелов, В. Антонова и др. / Под ред. Бр. Братанова. – 2-е изд. – София: Медицина и физкультура,1987.Т.1.

Брязгунов И.П. Желтуха, связанная с грудным вскармливанием // Вопросы охраны материнства. 1989. №3. С. 54-58.

Викторов А.П., Рыбак А.Т. Экскреция лекарств при лактации. – Киев: Здоровье,1989.

Гользанд И.В. Заболевания печени и желчного пузыря у детей. – Л.: Медицина, Ленинградское отделение,1975. – 198 с.

Неонатология / Под ред. Т. Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995. – 636 с.

Грищенко И.И. Гипогалактия. – Киев. 1957. – С. 161-165.

Ермолаев М.В. Биохимия. – М.: Медицина, 1983.

Введение в клиническую биохимию / Под ред. И.И. Иванова – Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1969.

Игнатов С.И. Фармакотерапия. (Руководство для врачей-педиатров) – 3-е изд. – М.: Медгиз, 1960.

Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справ. руков-во. – С.-Петербург: Из-во БХВ, 1998. - 352 с.

Кирюценков М.В., Тараховский И.С. Влияние лекарственных средств на плод. – М.: Медицина, 1983. – 278 с.

Климанов В.В., Садыков Ф.Г. Клиническая патофизиология детского возраста: диагностика патологических состояний у детей с позиции патологической физиологии. – СПб.: Сотис: Лань, 1997. – 153 с.

Влияние лекарств на плод и организм матери, меры предосторожности.

Беременность является особым состоянием, при котором лекарство назначается сразу двум тесно взаимосвязанным друг с другом пациентам, поэтому такие назначения особенно сложны. Большинство лекарств, принимаемых беременными, способно проникать через плаценту и оказывать на развивающийся эмбрион и плод, как правило, негативное действие.

Плацента (от латинского placenta - лепешка, пирог) - это особый орган, образующийся во время беременности, через который осуществляется питание и дыхание плода, выведение продуктов распада. Кровь матери никогда не смешивается с кровью плода.

Влияние лекарств на беременность.

Способность лекарств во время беременности проникать через плаценту зависит от их физико-химических свойств. Жирорастворимые вещества легче проходят через клеточные мембраны, чем водорастворимые, а неионизированные - чем ионизированные. Большое значение имеет также молекулярная масса лекарств. Небольшие молекулы свободно проникают через плаценту, в то время как лекарства с молекулярной массой более 1000 не способны пересекать ее. На этом обычно основан выбор антикоагулянтов, назначаемых беременным. Гепарин, имея большой размер молекулы, задерживается плацентой, в то время как непрямые антикоагулянты (например, варфарин), проникая в организм плода, могут понижать свертываемость крови. Поэтому их не рекомендуют принимать во время беременности.

Многие лекарства, проходя через плаценту, способны накапливаться в тканях плода и вызывать токсические реакции.

Так, стрептомицин в значительном количестве проникает в организм плода и длительное его введение этого лекарства при беременности 3 - 5 месяцев может привести к глухоте ребенка. Антибиотики при беременности из группы тетрациклинов отрицательно влияют на развитие костей, противосудорожные средства (дифенин, гексамидин и другие) - центральной нервной системы, сульфаниламиды разрушают эритроциты, барбитураты и наркотические анальгетики подавляют дыхательный центр, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента поражают почки и т.д. назначение будущей матери наркотиков, снотворных средств, анксиолитиков, психостимуляторов может вызвать физическую зависимость и у ребенка. И этот перечень можно продолжить. При создании лекарств обязательно учитывается влияние лекарств на плод, и, если нет достоверных данных о его безопасности, в инструкцию вносят соответствующее предупреждение.

Особую опасность при беременности представляют собой тератогенные свойства лекарства. Тератогенностью (от латинского teras, teratos - чудовище, урод, уродство) называют способность лекарства вызывать нарушения развития эмбриона, приводящие к возникновению врожденных уродств. Наиболее опасным в отношении проявлений тератогенности является первый триместр беременности (особенно период 3 - 8 недель), когда у эмбриона формируются основные органы. В этот период рекомендуется вообще воздержаться от приема лекарств (за исключением состояний, угрожающих жизни).

Тератогенными свойствами обладают противоопухолевые средства (бусульфан, метотрексат, циклофосфамид, цитарабин, тамоксифен и другие), антибиотики тетрациклинового ряда, антидепресанты (имипрамин, амитриптилин и другие), противосудорожные средства (вальпроевая кислота, фенитонин и другие) и так далее.

Помимо прямого влияния лекарств на плод, они могут изменять функциональную активность плаценты, препятствуя поступлению кислорода, питательных веществ и выведению продуктов распада. Они могут повышать тонус матки и влиять биохимические процессы в организме матери, обеспечивающие нормальное созревание плода.

Лекарства могут переходить от матери к ребенку и после его рождения. Речь идет о кормлении грудью. Многие лекарства способны проникать в женское молоко и вместе с ним попадать в организм новорожденного и грудника. Поэтому на прием препарата во время кормления грудью накладываются большие ограничения. В тех случаях, когда приема лекарства нельзя избежать, а данные о безопасности препарата отсутствуют, рекомендуют приостановить или даже отказаться от грудного вскармливания.

К счастью, концентрация лекарств в грудном молоке обычно низкая, поэтому доза, получаемая младенцем в день, значительно ниже той, которую можно принять за «терапевтическую». Если матери назначают препарат, даже относительно безопасный, принимать его рекомендуется после кормления, то есть за 3 - 4 часа до следующего.

Анализы показывают, что в грудном молоке обнаруживается большинство антибиотиков, принимаемых кормящими матерями. Наибольшую опасность для младенца представляют тетрациклин, хлорамфеникол. Применение противотуберкулезного средства изониазида в период кормления грудью может привести к дефициту витамина В6 у ребенка, если его не назначать матери дополнительно. Различные, как правило, негативные эффекты, у грудных детей могут вызвать применяемые матерью успокаивающие, снотворные средства, наркотические анальгетики. Риск ослабления сосательного рефлекса у младенца, особенно повышается при приеме препаратов, способных накапливаться (кумулировать) в организме ребенка. Это относится, например, к диазепаму. Литий хорошо проникает в материнское молоко, поэтому во время кормления грудью следует отказаться от приема препаратов лития. Пропилтиоурацил, применяемый при лечении заболеваний щитовидной железы, и противодиабетическое средство толбутамид могут повлиять на эндокринную систему младенца, поэтому, если их прием неизбежен, надо прекратить грудное вскармливание. Кормление грудью противопоказано также после приема препаратов, содержащих радиоактивный йод, противоопухолевых средств.

P.s. Информация, представленная на нашем сайте в том или ином виде, носит информационно - рекомендательный характер и ее нельзя заменить очной консультацией со специалистом.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования Златоустовский медицинский техникум

Влияние лекарственных средств на плод

Выполнила: Лаврентьева Е.A.

Златоуст, 2014

План

Введение;

1. История изучения

2. Как влияют лекарства на плод

3. Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные во время беременности

лекарственный беременность плацента эмбриональный

Введение

Проблема оценки возможного отрицательного действия лекарств на плод является одной из наиболее сложных при решении вопросов безопасной фармакотерапии как до наступления, так и во время беременности. Согласно данным литературы, в настоящее время от 10 до 18 % рождающихся детей имеют те или иные отклонения в развитии. В 2/3 случаев врожденных аномалий обусловивший их этиологический фактор, как правило, установить не удается. Считают, что это комбинированные (в том числе и лекарственные) воздействия и, особенно, генетические нарушения и другие дефекты наследственного аппарата. Однако не менее чем для 5 % аномалий устанавливают их непосредственную причинно-следственную взаимосвязь с использованием лекарств во время беременности.

Плацента, в том числе ранняя, -- метаболически активный орган, обладающий ферментными системами. Она содержит энзимы, способные играть определённую роль в интенсивности переноса некоторых групп лекарств через плаценту и катализировать биотрансформацию лекарств. Поэтому плацента служит своего рода местом конечной биохимической защиты от экзогенных веществ перед тем, как они попадут в кровоток плода. Для переноса химических веществ имеет значение толщина плацентарной мембраны: в начале беременности она имеет относительно большую толщину (25 мкм), а в последний триместр беременности толщина эпителиального слоя трофобласта резко уменьшается до 2 мкм к моменту родов, что в значительной степени облегчает прохождение препаратов. Различные заболевания, включая сахарный диабет, гестоз, существенно влияют на проницаемость плацентарной мембраны.

1 . История изучения

В начале 60-х годов XX века, когда в Европе родилось почти 10 000 детей с фокомелией (дословный перевод с латинского языка это «тюленья конечность»), была доказана взаимосвязь этого уродства развития с приемом во время беременности транквилизатора талидомида (седативное снотворное лекарственное средство ), то есть был установлен факт лекарственного тератогенеза (нарушение эмбрионального развития под воздействием тератогенных факторов -- некоторых физических, химических (в том числе лекарственных препаратов) и биологических (например, вирусов) ). Характерно, что доклинические исследования этого препарата, выполненные на нескольких видах грызунов, не выявили у него тератогенного действия. В связи с этим, в настоящее время большинство разработчиков новых лекарств, в случае отсутствия эмбриотоксического, эмбрионального и тератогенного действия вещества в эксперименте предпочитают все же не рекомендовать использовать во время беременности до подтверждения полной безопасности такого препарата после проведения статистического анализа его применения беременными.

В конце 80-х - начале 90-х годов при экспериментальном изучении особенностей действия на плод ряда гормональных препаратов назначаемых беременным, был установлен факт так называемого поведенческого тератогенеза. Суть его заключается в том, что до 13-14-й недели беременности отсутствуют половые различия в структуре, метаболических и физиологических показателях головного мозга плода. Лишь после этою срока начинают проявляться характерные для особей мужского или женского пола особенности, определяющие в дальнейшем отличия между ними в поведении, агрессивности, цикличности (для женщин) или ацикличности (для мужчин) выработки половых гормонов.

Таким образом, если на первых порах лекарственный тератогенез понимали дословно (teratos - урод, genesis - развитие) и связывали со способностью лекарственных средств, применяемых во время беременности, вызывать грубые анатомические аномалии развития, то в последние годы, с накоплением фактического материала, смысл термина значительно расширен, и в настоящее время тератогенами называют вещества, применение которых до или во время беременности вызывает развитие структурных нарушений, метаболическую или физиологическую дисфункцию, изменение психологических или поведенческих реакций у новорожденного, в момент его рождения или в постнатальный период.

Причиной тератогенеза в ряде случаев могут быть мутации в половых клетках родителей. Другими словами, тератогенное действие в этом случае опосредованно (через мутации) и отсрочено (воздействие на организм родителей осуществляется задолго до наступления беременности). В таких случаях оплодотворяемая яйцеклетка может быть неполноценной, что автоматически приводит либо к невозможности ее оплодотворения, либо к ее неправильному развитию после оплодотворения, которое, в свою очередь, может закончиться или самопроизвольным прекращением развития эмбриона, или формированием тех или иных аномалий у плода.

2 . Как влияют лекарства на плод

Чаще всего аномалии развития плода являются результатом неправильного развития оплодотворенной яйцеклетки вследствие действия на нее неблагоприятных факторов, в частности лекарственных средств. При этом важное значение имеет срок влияния этого фактора. Применимо к человеку выделяют три таких периода.

1. до 3 нед. беременности (период бластогенеза). Было доказано, что действие лекарств в самые ранние сроки беременности хотя и не сопровождается развитием грубых аномалий развития эмбриона, но, как правило, приводит к его гибели (эмбриолетальный эффект) и самопроизвольному аборту. Так как лекарственное воздействие в таких случаях осуществляется еще до установления факта беременности, часто факт прерывания беременности остается незамеченным женщиной или расценивается, как задержка наступления очередной менструации. Детальный гистологический и эмбриологический анализ абортного материала показал, что влияние лекарств в этот период характеризуется преимущественно общетоксическим действием. Доказано также, что ряд веществ являются активными тератогенами в этот период (циклофосфамид, эстрогены).

2. 4-9-я недели беременности (период органогенеза) считаются наиболее критическим сроком для индуцирования врожденных дефектов у человека. В этот период происходит интенсивное дробление зародышевых клеток, их мигрирование и дифференцировка в различные органы. В этот период практически все лекарства переносятся из крови матери к эмбриону и их концентрация в крови матери и плода практически одинакова. В то же время клеточные структуры плода более чувствительны к действию лекарств, чем клетки материнского организма, в результате чего могут нарушаться нормальный морфогенез и формироваться врожденные пороки развития.

3. Фетальный период, к началу которого уже произошла дифференцировка основных органов, характеризуется гистогенезом и ростом плода. Отрицательное действие лекарств в этот период обычно не вызывает грубых структурных или специфических аномалий развития и характеризуется замедлением роста плода. В то же время сохраняется их возможное влияние на развитие нервной системы, органов слуха, зрения, половую систему, особенно женскую, а также формирующиеся у плода метаболические и функциональные системы.

Кроме срока воздействия важное значение для лекарственного тератогенеза имеют доза препарата, видовая чувствительность организма к действию лекарства и наследственно детерминированная чувствительность отдельного индивида к действию того или иного препарата. Так, талидомидовая трагедия во многом произошла потому, что действие этого препарата в эксперименте исследовалось у крыс, хомячков и собак, которые, как оказалось в дальнейшем, в отличие от человека не чувствительны к действию талидомида.

3 . Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные во время беременности

1. Категория X - препараты, тератогенное действие которых доказано в эксперименте и клинике. Риск их применения во время беременности превышает возможную пользу, в связи с чем они категорически противопоказаны беременным.

Лекарства	Последствия для плода
Аминоптерин	Множественные аномалии, постнатальная задержка развития плода, аномалии лицевого отдела черепа, смерть плода
Андрогены	Маскулинизация плода женского пола, укорочение конечностей, аномалии грахеи, пищевода, дефекты сердечнососудистой системы
Диэтилстильбэстрол	Аденокарцинома влагалища, патология шейки матки, патология полового члена и яичек
Стрептомицин
Диеулъфирам	Самопроизвольные аборты, расщепление конечностей, косолапость
Эрготамин	Самопроизвольные аборты, симптомы раздражения ЦНС
Эстрогены	Врожденные пороки сердца, феминизация плода мужского пола, аномалии сосудов
Ингаляционные анестетики	Самопроизвольные аборты, пороки развития
Иодиды, йод 131	Зоб, гипотиреоз, кретинизм
	Задержка психического развития, отогоксичиость, врожденная глаукома, аномалии мочевой и половой систем, смерть плода
Талидомид	Дефекты конечностей, аномалии сердца, лочек и пищеварительною тракта
Триметадион	Характерное лицо (У-образные брови, эпикант, недоразвитие и низкое расположение ушных раковин, редкие зубы, расщелина верхнего неба, низко посаженные глаза), аномалии сердца, пищевода, трахеи, задержка психического развития
Синтетические ретиноиды (изотретиноин, этретинат)	Аномалии конечностей, лицевого отдела черепа, пороки сердца, ЦНС (гидроцефалия, глухота), мочевой и половой систем, недоразвитие ушных раковин. Отставание умственного развития (>50 %)
Ралоксифен	Нарушения развития репродуктивной системы
Прогестины (19-норстероиды)	Маскулинизация плода женского пола, увеличение клитора, пояснично-крестцовое сращение
Лекарства	Последствия для плода я новорожденного
Автибногики Тетрациклины (доксициклин, демеклопиклин, миноциклин) Аминогликозиды (амикацин, канамицин, неомицин, нетилмицин, тобрамицин) Фторхинолины Хлорамфеникол (левомицетин)	Безопасны в течение первых 18 нед беременности. В более поздние сроки вызывают дисколорацию зубов (коричневая окраска), гипоплазию зубной эмали, нарушение роста костей Врожденная глухота, нефротокеический эффект Действуют на хряшевую ткань (хондротоксичность) Агранулоцитоз, апластическая анемия, грей-синдром в неонатальный период
Нитрофуринтоин	Гемолиз, желтая окраска зубов, гипербилирубинемия в неонатальный период
Противовирусные средства Ганцикловир Рибавирин Зальцитабин	В эксперименте оказывает тератогенное и эмбриотоксическое действие Оказывает тератогенное и/или эмбриолетальное воздействие практически у всех видов животных Описано тератогенное действие у двух видов животных
Противогрибковые средства Гризеофульвин Флуконазол	Артропатии Однократная доза 150 мг не приводит к отрицательному влиянию на течение беременности. Регулярный прием 400-800 мг/сут вызывает порою! внутриутробного развития
	В эксперименте на некоторых видах животных зарегистрирован тератогенный эффект
Антидепрессанты Лития карбонат Трициклические ингибиторы МАО	Врожденные пороки сердца (1:150), особенно часто аномалия Эбштейна, аритмии сердца, зоб, угнетение ЦНС, артериальна гипотензия, неонатальный цианоз Нарушения со стороны органов дыхания, тахикардия, задержка мочи, дистресс-синдром новорожденного Замедление развития плода и новорожденного, нарушение поведенческих реакций
Кумариновые производные	Варфариновая (кумариновая) эмбриопатия в виде гипоплазии носа, агрезии хоан, хондродисшгазии, слепоты, глухоты, гидроцефалии, макроцефалии, умственной отсталости
Индометацин	Преждевременное закрытие артериального протока, легочная гипертензия, при длительном применении - замедление роста, нарушение сердечно-легочной адаптации (более опасен в III триместре беременности)
Противосудорожные средства Фенитоин (дифенин) Вальпроевая кислота Фенобарбитал	Гидантоиновый фетальный синдром (расширенная плоская и низко расположенная переносила, короткий нос, птоз, гипертелоризм, гипоплазия верхней челюсти, большой рот, выступающие губы, незарашение верхней губы и пр.) Расщепление позвоночника, нёба, нередко дополнительные малые аномалии - гемангиомы, паховая грыжа, расхождение прямых мышц живота, телеангиэктазии, гипертелоризм, деформация ушных раковин, замедленное развитие. Угнетение ЦНС, понижение слуха, анемия, тремор, синдром отмены, артериальная гипертензия
Ингибиторы АПФ	Маловодие, гипотрофия, контрактуры конечностей, деформация лицевого отдела черепа, гипоплазия легких, иногда антенатальная гибель (более опасны во II половине беременности)
Резерпин	Гиперемия слизистой оболочки носа, гипотермия, брадикардия, угнетение ЦНС, летаргия
Хлорохин	Нервные расстройства, нарушения слуха, равновесия, зрения
Противоопухолевые средства	Множественные уродства ра шитая, замершая беременность, задержка внутриутробного роста плода
Антитиреоидные средства (тиамазол)	Зоб, изъязвление срединного отдела волосистой части головы
Ингибиторы гипофизарных гормонов Даназол Гестеринон	При приеме после 8 нед, с момента зачатия может вызывать вирилизаиию плода женского пола. Может вызывать маскулинизацию плода женского пола
Производные бензодиазепина (диазепам, хлозепид)	Депрессия, сонливость в неонатальный период (вследствие очень медленной элиминации), Редко - пороки развития, напоминающие алкогольный фетальный синдром, врожденные пороки сердца и сосудов (не доказано)
Витамин D в большой дозе	Кальцификация органов
Пеницилламин	Вероятны дефекты развития соединительной ткани - задержка развития, патология кожи, варикозное расширение вен, ломкость венозных сосудов, грыжи

Вывод

Современная медицина придает большое значение защите развивающегося плода от разнообразных вредных факторов внешней среды, влияющих на организм матери и плода в различные периоды беременности. Особую актуальность имеет защита плода от воздействия химических веществ, в частности от лекарственных препаратов, которые могут переходить через плацентарный барьер, проникать в ткани развивающегося эмбриона и плода, вызывая аномалии развития.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Негативное влияние лекарств на плод и организм матери, меры предосторожности. Большинство лекарств, принимаемых беременными, способно проникать через плаценту и оказывать на развивающийся эмбрион и плод негативное действие.

реферат , добавлен 31.07.2003


Механизмы действия лекарственных веществ на плод и новорождённого, лекарства и плод, лекарства и вскармливание грудным молоком. Лекарства кормящей женщине можно назначать лишь в случае действительной в них необходимости.

реферат , добавлен 13.04.2004


Главные особенности приема лекарственных средств при беременности. Формирование пороков развития в тератогенетический терминационный период. Препараты с высокой степенью вероятности развития отклонений. Применение антибиотиков во время беременности.

реферат , добавлен 16.06.2014


Алкогольный синдром плода и алкогольные эффекты плода. Некоторые аспекты влияния алкоголя на плод во время беременности. Пороки развития новорожденных, вызываемые курением и вред от пассивного курения. Воздействие наркотиков на развитие ребенка.

реферат , добавлен 20.05.2009


Цифровое кодирование лекарственных средств. Влияние различных факторов на потребительные свойства и качество лекарств, способы защиты товаров по этапам жизненного цикла. Фармакологическое действие, показания лекарственных препаратов на основе чаги.

курсовая работа , добавлен 28.12.2011


Особенности анализа полезности лекарств. Выписка, получение, хранение и учет лекарственных средств, пути и способы их введения в организм. Строгие правила учета некоторых сильнодействующих лекарственных средств. Правила раздачи лекарственных средств.

реферат , добавлен 27.03.2010


Стабильность, как фактор качества лекарственных средств. Физические, химические и биологические процессы, протекающие при их хранении. Влияние условий получения на стабильность лекарств. Классификация групп ЛС. Срок годности и период переконтроля.

презентация , добавлен 26.10.2016


Фармакотерапия - воздействие лекарственными веществами - основана на использовании сочетаний лекарств, композиции их симптоматического действия. Взаимодействие лекарственных средств: физическое, химическое, фармакокинетическое, фармакодинамическое.

курсовая работа , добавлен 18.03.2008


Проблема инвалидности у детей; факторы, влияющие на уровень заболеваемости новорожденных: морфологические пороки развития эмбриона, вредные привычки и употребление лекарственных средств беременной. Вредное действие ксенобиотиков на эмбрио- и фетогенез.

презентация , добавлен 28.04.2012


Общая характеристика микозов. Классификация противогрибковых лекарственных средств. Контроль качества противогрибковых лекарственных средств. Производные имидазола и триазола, полиеновые антибиотики, аллиламины. Механизм действия противогрибковых средств.

Применение медикамен­тов беременными в каждом отдельном случае требует тщательно про­думанного и осторожного под­хода. Некоторые из лекарствен­ных средств могут отрицательно влиять на течение беременнос­ти, развитие плода, вплоть до формирования у него врожден­ных пороков, вызывать ослож­нения у плода и новорожденно­го. Предполагают, что пример­но 1% всех врожденных анома­лий вызывают лекарственные средства.

Поэтому выбор необходимо­го лекарства для будущей ма­мы, независимо от того, отпус­кается оно по рецепту врача или разрешено к безрецептурному отпуску, может осуществлять врач и только врач. На этот обязательный принцип было обращено серьезное внимание после «талидомидовой» эпиде­мии, поразившей беременных женщин в 60-х годах. В то вре­мя во многих странах широко использовался препарат ТАЛИДОМИД в качестве безопасного успокаивающего и снотворного средства для беременных. Он же вызвал тяжелые уродства, в основном аномалии разви­тия конечностей, более чем у 10 000 детей.

Беда с применением ТАЛИДОМИДА поставила перед фармакологами всего мира вопрос о необходимости тща­тельного изучения действия ле­карства на здоровье беремен­ной и плода. Была создана классификация категорий рис­ка для плода в связи с примене­нием лекарственных средств. Выделяют эмбриотоксичность, тератогенность и фетотоксичность. Эти понятия оп­ределяют, на каком сроке бе­ременности тот или иной пре­парат вызывает пороки разви­тия плода.

Под эмбриотоксичностью понимают токсическое влия­ние медикамента в первые 2- 3 недели беременности, от мо­мента возникновения эмбрио­на. Это относится к препара­там, являющимся слабыми кислотами (ФЕНОБАРБИТАЛ, сульфаниламидные препараты, АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИС­ ЛОТА). Эмбриотоксичностью обладают ряд гормонов, моче­гонных (ФУРОСЕМИД, ГИПОТИАЗИД, ДИАКАРБ), некото­рые противоопухолевые сред­ства.

Тератотоксичность возни­кает в случае воздействия не­которых медикаментов на плод с 3-й по 8- 10-ю недели бере­менности. Сюда относится вы­шеуказанныйТАЛИДОМИД, препараты половых гормонов, некоторые противоэпилептические средства (ФЕНИТОИН, ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛО­ТА) и др.

Фетотоксичность возника­ет в результате воздействия на зрелый плод. Применение ле­карственных средств в этот пе­риод жизни беременной обыч­но связано с заболеваниями будущей мамы, с патологией плода, с необходимостью пре­рывания беременности.

В настоящее время выде­ляют следующие критические периоды в жизни эмбриона, в которые он наиболее чувстви­телен к повреждающему дей­ствию лекарств:

1. с момента зачатия до 11-го дня после него, когда под воздействием неблагоприят­ных факторов, в том числе и лекарств, зародыш либо поги­бает, либо остается жизнеспо­собным. Подобный феномен обусловлен тем, что на данном этапе клетки зародыша еще не дифференцированы;
2. с 11 -го дня до 3-й неде­ли, когда у плода начинается закладка органов. Тип порока зависит от срока беременнос­ти. После окончания формиро­вания какого-либо органа или системы в их развитии не от­мечается нарушений. Так, фор­мирование пороков развития нервной трубки (например, от­сутствие головного мозга - анэнцефалия) под влиянием тератогенов происходит до 22-28-го дня после оплодо­творения (до момента закры­тия нервной трубки);
3. между 4-й и 9-й неделя­ми, когда сохраняется опас­ность задержки роста плода, но тератогенное действие практически уже не проявля­ется;
4. плодный период: с 9-й недели до рождения ребенка. В этот период роста структурные дефекты, как правило, не воз­никают, но возможно наруше­ние послеродовых функций и различные поведенческие ано­малии.

Как лекарственные препараты воздействуют на плод?

Способность лекарств, при­нимаемых матерью, проходить через плаценту во многом зави­сит от их физико-химических свойств. Через клеточные мемб­раны лучше всего проходят жи­рорастворимые лекарства и зна­чительно хуже - водорастворимые. Медики стали учитывать, что недостаток некоторых вита­минов, микроэлементов (в част­ности, железа) может замедлять внутриутробное развитие плода и способствовать последующему подавлению физического и ин­теллектуального развития ре­бенка. В то же время их введе­ние в избыточном количестве также может принести непопра­вимые беды - быть причиной врожденных уродств.

Хорошо проникают через плаценту небольшие молекулы и значительно хуже - медика­менты с молекулярным весом более 1000 ед. Естественный противосвертывающий пре­парат ГЕПАРИН имеет боль­шую молекулу и потому не проходит через плаценту, в то время как антикоагулянты непрямого действия (НЕОДИКУМАРИН, ПЕЛЕНТАН, ВАРФАРИН), которые эффективны лишь при введении в организм и не влияют на свертываемость при смешивании с кровью вне организма, могут проникать в организм плода и понижать свертываемость крови.

Если лекарство хорошо проникает через плаценту, то оно способно накапливаться в тканях плода и оказывать на плод неблагоприятное влияние, вызывая в последующем тяжелые осложнения у ребен­ка. Применение женщиной во время 3 - 5-месячной бере­менности антибиотика СТРЕП­ТОМИЦИНА, обладающего широким спектром антимик­робной активности, в течение длительного времени может вызвать глухоту у ребенка. Ан­тибиотики из группы тетра­циклина (МЕТАЦИКЛИН, ТЕТ­РАЦИКЛИН, РОНДОМИЦИН и др.) отрицательно влияют на процесс костеобразования; противосудорожные средства (ДИФЕНИН, ГЕКСАМИДИН) могут оказывать неблагопри­ятное действие на функцио­нальную активность централь­ной нервной системы ребенка; сульфаниламидные препараты (ЭТАЗОЛ, СУЛЬФАДИМЕЗИН, СУЛЬФАЛЕН, БИСЕПТОЛ и др.) могут токсически влиять на эритроциты - красные кровяные клетки плода; мно­гие снотворные (ФЕНОБАР­БИТАЛ) подавляют дыхатель­ный центр.

В то же время приходится признать, что беременные не­редко страдают хроническими заболеваниями внутренних органов. У некоторых из них возникают обострения и ос­ложнения хронических забо­леваний, появляются новые заболевания, которые могут представлять опасность для здоровья и даже для жизни женщины и плода. Отмена лекарств в этих ситуациях преступна. Именно поэтому врач старается применять препараты, наиболее безо­пасные для плода и в то же время эффективные для лече­ния заболеваний беременной.

При простудных состояни­ях нередко используют лекарственные средства из расти­тельного сырья. Успокаиваю­щий эффект оказывает отвар из измельченных цветков и плодов боярышника, а в наро­де издавна пользовались по­пулярностью наполненные травами подушечки для сна - например, с хмелем и ромашкой.

Что учитывает врач, назначая лекарство беременной?

Опасность, возникающая при применении лекарствен­ных средств, зависит от ряда факторов: от необходимости тщательного подбора препара­та и его дозы в каждом индиви­дуальном случае, от пути пос­тупления лекарств в организм беременной.

От чего зависит полнота и скорость поступления ле­карств в кровоток?

Во время беременности за­медляется всасывание ле­карств из-за ухудшения крово­обращения слизистой оболоч­ки желудка, снижения двига­тельной активности желудоч­но-кишечного тракта, умень­шения в большинстве случаев объема секреции и содержи­мого кишечника. Замедление двигательной активности же­лудка снижает скорость по­ступления лекарств в тонкие кишки, в которых происходит всасывание большинства ме­дикаментов. Увеличивается время влияния кислотности желудочного сока на лекар­ства, поэтому ряд средств уже в желудке беременной разру­шается. Снижение двигатель­ной деятельности кишечника затрудняет «перемешивание» содержимого кишечника и уменьшает площадь контакта поверхности кишечника с со­держимым кишечника, вклю­чая принятые медикаменты. Все это снижает возможность полноценного всасывания ме­дикаментов и скорость их на­копления в лечебной концент­рации в крови. Эта проблема становится особенно важной при однократном применении лекарств, например обезболи­вающих или даже снотворных.

Важным фактором воздей­ствия лекарств на организм беременной является способ применения лекарств.

При рассасывании под язы­ком лекарства не подвергают­ся воздействию пищевари­тельных и микробных фермен­тов и поэтому начинают влиять на организм в 2-3 раза быст­рее, чем при приеме внутрь. Поэтому, если необходимо достичь более быстрого действия препарата, лекарство дают под язык.

При применении лекарств в виде свечей через прямую кишку приходится учитывать, что в прямой кишке нет пище­варительных ферментов и да­лее лекарство поступает в кро­воток минуя печень, то есть оно в ней не разрушается и поступает в организм в актив­ном состоянии. С другой сто­роны, при беременности про­исходит механическое давле­ние матки на вены таза и ниж­нюю полую вену. Это затруд­няет полноценный отток крови из прямой кишки и в силу это­го уменьшает полное поступ­ление лекарства в кровоток.

При использовании ле­карств в виде мазей, кремов - как с лечебной целью, так и с косметической - действую­щие биологически активные вещества могут накапливаться и задерживаться в подкожной клетчатке беременной из-за увеличения толщины жировой прослойки на 3-4 кг. Это приводит не только к выра­женному местному действию, но и к постепенному поступле­нию лекарств в общий крово­ток, т.е. они постепенно прояв­ляют и общее действие на ор­ганизм в целом. Необходимо быть особенно осторожным при нанесении на кожу бере­менных сильнодействующих веществ, в частности гормонов коры надпочечников, антибио­тиков и др. Даже при незначи­тельном превышении концент­рации препарата в крови мо­жет проявиться нежелатель­ное (токсическое) влияние ле­карства.

Уколы позволяют лекар­ствам быстро поступать в ор­ганизм (внутримышечный или внутривенный путь введения). При этом способе появляется возможность вводить точную дозу действующего вещества, причем она, в большинстве случаев, в несколько раз мень­ше, чем при приеме лекарства внутрь. Правда, если данный препарат в использованном количестве после инъекции проявляет побочное нежела­тельное действие, то умень­шить его влияние чрезвычайно сложно. Нельзя также забы­вать, что у некоторых женщин (чаще у полных) при внутри­мышечном введении лекарств в месте инъекции может воз­никнуть воспалительный про­цесс. При внутривенном вве­дении лекарства, даже если оно было проведено абсолют­но правильно, иногда может возникнуть повреждение сосу­дистой стенки.

Поэтому врачу, назначаю­щему тот или иной препарат беременной женщине, при вы­боре лекарств, рекомендован­ной дозы, путей введения и длительности приема прихо­дится учитывать различные факторы. Это срок беремен­ности (развитие плода и в свя­зи с этим - предполагаемая чувствительность к лекар­ственным воздействиям), на­личие заболеваний органов, через которые выделяются ле­карства (почки, кишечник), возраст беременной (чем жен­щина старше, тем больше опасность возникновения ос­ложнений от поступившего в организм лекарства).

Во всем мире, применяя лекарства для беременных, широко пользуются следую­щими категориями риска, разработанными Американской администрацией по конт­ролю за лекарствами и пище­выми продуктами - FDA (FoodandDrugAdministra­tion):

• A- лекарства, которые были приняты большим коли­чеством беременных и женщин детородного возраста без ка­ких-либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. (ПАРАЦЕТАМОЛ, КЛОТРИМАЗОЛ - местно, ПЕНИЦИЛЛИНЫ, антацидные сред­ства - АЛЬМАГЕЛЬ, МААЛОКС и т.д.).
• В - лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту врож­денных аномалий или повреж­дающего действия на плод. При этом в исследованиях на животных не выявлено увели­чения частоты повреждений плода или такие результаты получены, недоказанной зави­симости полученных результа­тов с применением препарата не выявлено. (ГЕПАРИН, ДИКЛОФЕНАК, ИБУПРОФЕН, АЗИТРОМИЦИП, АЦИКЛОВИР, МЕТРОПИДАЗОЛ и т.д.)
• С - лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали терато­генное или эмбриотоксическое действие. Имеются подозре­ния, что они могут оказать на плод или новорожденных об­ратимое повреждающее воз­действие (обусловленное фар­макологическими свойствами), не вызывающее развития врожденных аномалий. Конт­ролируемые исследования на людях не проводились. (АСПИРИН, ДЕКСАМЕТАЗОН, ДЮФАСТОН, мочегонные препа­раты и т.д.)
• D- лекарства, вызы­вающие или подозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или не­обратимые повреждения пло­да. Следует соотносить риск для плода с потенциальной пользой от применения лекар­ственного препарата. (Снот­ворные-барбитураты,ДОКСИЦИКЛИН, ТЕТРАЦИКЛИН и т.д.)
• X- лекарства с высо­ким риском развития врожден­ных аномалий или стойких пов­реждений плода, поскольку имеются доказательства их те­ратогенного или эмбриотоксического действия как на жи­вотных, так и на человека. Их не следует применять во время беременности.

Таким образом, назначение лекарств будущей маме было и остается сложной проблемой. Врач учитывает способ введе­ния, используемую дозу препа­рата, рассчитывает, «превы­шает ли польза риск». Поэтому при назначении лекарств недо­пустима самодеятельность бе­ременной и ее родственников.

Очень важна и своевремен­ная забота о здоровье будущей матери и будущего отца. Лю­дям обоего пола, планирую­щим рождение ребенка, надо осторожно относится к приему ряда сильнодействующих ле­карств и контакту с токсичес­кими веществами на производ­стве (особенно опасен свинец) и дома (алкоголь, наркотики и др.), которые могут стать при­чиной заболеваний женщины во время беременности и рож­дения больного ребенка.

Влияние лекарственных препаратов на плод и новорождённого

(реферат).

1.Механизмы действия лекарственных веществ на плод

и новорождённого 3

2. Лекарства и плод 6

3. Лекарства и вскармливание грудным молоком 12

4. Список используемых источников 17

1.Механизмы действия лекарственных веществ на плод и новорождённого

К настоящему времени накоплен значительный опыт, свидетельствующий о том, что многие лекарственные препараты могут оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся плод и новорождённого. Соотношение степени риска с потенциальной пользой от назначения препаратов является основной проблемой фармакотерапии при беременности.

Большинство препаратов проникают к плоду достаточно быстро. В конце гестационного периода у плода начинают функционировать основные биологические системы, и лекарственное средство может вызвать свойственный ему фармакологический эффект. Различают три патологических варианта действия лекарственных средств на плод:

1.эмбриотксическое;

2.тератогенное;

3.фетотоксическое.

Эмбриотоксическое действие заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу и бластоцисту, находящихся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки. Чаще всего результатом является формирование грубых пороков развития, что приводит к прерыванию беременности. И.И. Иванов и О.С. Севостьянова отмечают, что тератогенное (teratos – урод) действие препаратов представляют наибольшую опасность, так как приводят к развитию врождённых аномалий у плода. Фетотоксическое действие проявляется в закрытии естественных отверстий плода, развитии гидрогенеза, гидроцефалии и специфических повреждений органов.

Установлено, что при беременности существует ряд особенностей обмена, касающихся как матери, так и плода и способных влиять на фармакокинетику препаратов. Для беременных характерна “физиологическая гиперволемия”, достигающая максимума в 29-32 недели. Концентрация препаратов в единице объёма уменьшается, и снижается полезный эффект, а увеличение дозы принимаемых препаратов повышает риск возникновения патологий плода. Г.Ф. Султанова, а также О.И. Карпов и А.А. Зайцев указывают, что во время беременности происходит замедление всасываемости препаратов. Из-за снижения моторики кишечника наблюдается сокращение биодоступности веществ, инактивируемых в желудочно-кишечном тракте. В это же время увеличивается адсорбция лекарственных веществ, вводимых путём ингаляции, из-за изменения у беременных объёма вдыхаемого воздуха и лёгочного кровотока. Повышение образования печёночных микросомальных ферментов (гидролаз) приводит к ускорению метаболизма ксенобиотиков. Выведение лекарственных веществ во время беременности увеличивается в связи с повышением почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, а вначале родов все показатели деятельности почек матери снижаются, уменьшается обратный трансплацентарный ток веществ, что ведёт к их накоплению в теле ребёнка.

1.простая диффузия;

2.облегчённая диффузия;

3.активный транспорт;

4.поступление через поры мембраны;

5.пиноцитоз.

Простая диффузия - наиболее общий путь переноса препаратов, протекающий без затраты энергии. Она зависит от градиента концентрации вещества в крови беременной и плода, площади поверхности переноса, толщины мембраны, а также физико-химических характеристик препаратов (молекулярной массы, растворимости в липидах, степени ионизации). Активный транспорт осуществляется с затратой энергии, не зависит от градиента концентрации и подчиняется законам конкурентного ингибирования. С.И. Игнатов установил, что таким способом через плаценту проникает фторурацил. Диаплацентарный пассаж препаратов осуществляется через поры в хориальной мембране. Их диаметр равен 1нм, что соответствует диаметру пор в кишечном тракте и гематоэнцефалическом барьере. Пиноцетоз - один из возможных путей переноса лекарственных препаратов преимущественно белковой структуры, поглощение микроворсинками синцития капелек материнской плазмы вместе с содержащимися в них веществами.

2. Лекарства и плод

Существует очень много препаратов, которые потенциально опасны с точки зрения тератогенеза, и их действие может проявляться при наличии определенных благоприятствующих факторов. Лекарства могут оказывать влияние на плод на всех сроках беременности, но больше всего достоверных данных получено при изучении их действия в период органогенеза (18-55 дней) и период роста и развития плода (свыше 56 дней). В этой связи важно при назначении лекарства женщинам детородного периода очень серьезно отнестись к оценке соотношения пользы и риска назначаемого аппарата в период беременности. Не менее важным является также исключение беременности при назначении аппаратов с тератогенными свойствами.

Основываясь на данных, полученных на людях или животных, лекарственные средства в настоящее время классифицируются по степени риска для плода в ряде стран (США, Австралия) на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности), как указывает О.С. Севостьянова. Выделяют также категорию Х, куда входят препараты, абсолютно противопоказанные беременным женщинам. В.А. Таболин и А.Д. Царегородцева утверждают, что препараты категории Х не обладают достаточным терапевтическим эффектом, и риск их применения превышает пользу.

А- лекарства, которые были приняты большим количеством беременных и женщинами детородного возраста без каких- либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего действия на плод.

В- лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких- либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод.

С- лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенные или эмбриотоксическое действие. Имеются подозрения, что они могут вызвать обратимое повреждающее воздействие на плод или новорожденного, но не вызывающее развитие врожденных аномалий. Контрольные исследования на людях не проводились.

D - лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода.

Х – лекарства с высоким риском врожденных аномалий или стойких повреждений плода, поскольку имеются доказательства их тератогенного или эмбриотоксического действия у животных и у человека. Бр. Братанов и И.В. Маркова к этой группе относят следующие препараты:

- андрогены представляют большую опасность из-за возникновения гермафродитизма у плодов женского пола, также не исключена возможность возникновения врожденных аномалий (укорочение конечностей, аномалии трахей, пищевода, деффекты сердечно-сосудистой системы);

- диэтилстилбестрол вызывает серьёзные изменения. У девушек, матери которых принимали данный препарат во время беременности, появляются видоизменения матки и влагалища. Наиболее часто эти изменения возникали при приёме препарата матерью с восьмой по шестнадцатую недели беременности. Действие данного вещества проявляется в негативном влиянии и на плод мужского пола, а именно в расширении протоков, гипотрофии стенки и метаплазии эпителия предстательной железы. Также были обнаружены кисты придатков яичек.

-эрготамин ( относится к группе препаратов спорыньи) увеличивает риск возникновения спонтанных абортов и симптомов раздражения ЦНС, как было указано Н.П. Шабаловым.

- прогестины могут вызвать псевдогермафродитизм у девочек, преждевременное половое созревание у мальчиков, а также пояснично-крестцовое сращение у плодов обоих полов.

- хинин приводит к выраженным изменениям в ЦНС (недоразвитие больших полушарий головного мозга, мозжечка, четверохолмия и др.), формированию врождённой глаукомы, аномалий мочеполовой системы, смерти плода.

Если принятия лекарства в период беременности избежать не удастся, то следует чётко представлять последствия лечения различными препаратами.

О.С. Севостьянова отмечает, что наиболее частые проявления раннего токсикоза беременных - тошнота и рвота, которые встречаются у 80% беременных в первом триместре и иногда сохраняются во втором и третьем, - не всегда требуют медикаментозного вмешательства. Ею же рекомендуются в первую очередь диетические мероприятия. При необходимости назначают пиридоксин (10 мг) и дицикломин (10мг) 2-3 раза в сутки внутрь. При иотсутствии эффекта применяют препараты фенотиазиного ряда (аминазин, прометазин, меклозин), однако они могут вызвать формирование пороков развития плода.

По данным В.А. Таболина миотропные гипотензивные стредства (диабазол, сульфат магния) отрицательного влияния на плод, как правило, не оказывают, за исключением сульфата магния, который может накапливаться у плода, вызывая угнетение ЦНС.

Резерпин, раунатин вызывают задержку развития плода. Попадая в организм плода, резерпин использует для своего метаболизма МАО, что приводит к задержке инактивации гистамина (также окисляющегося МАО) и появлению ринореи, бронхореи.

Антагонист а-адренорецепторов метилдопа (допегит, альдомет) действует на рецепторы ЦНС. Плод также способен аккумулировать препарат, что может сопровождаться снижением возбудимости ЦНС. И.В. Маркова считает опасными осложнениями аутоиммунную гемолитическую анемию, поражение печени (при длительном применении).

b-Адреноблокаторы вызывают снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Снимая тормозящее влияние адреномиметиков на мускулатуру матки, они могут привести к преждевременным родам и выкидышам. Применение этих препаратов чревато задержкой развития плода, как отмечают А.П. Кирющенков и М.Л. Тараховский.

Антагонисты кальция противопоказаны во время беременности из-за опасности резкого нарушения сердечной деятельности.

Приём ацетилсалициловой кислоты в ранние сроки беременности может оказать вредное действие на плод. Побочные действия салицилатов:

Эмбриотоксическое действие, резорбция плода;

Тератогенное действие, проявляющееся после рождения сердечно-сосудистыми аномалиями, диафрагмальными грыжами;

Влияние на скорость роста плода, ведущее к врождённой гипотрофии.

Антигистаминные препараты также обладают тератогенным действием. В эксперименте меклизин и циклизин вызывали у плода развитие синдактилии, артезии анального отверстия, гипоплазии лёгких, мочевого пузыря, почек, гидроцефалии, резорбцию плода в ранние сроки беременности. По результатам исследований Ф.И. Комарова, Б.Ф. Коровкина, В.В. Меньшикова частота аномалий составляла 5% против 1,5-1, 6% в контроле. Гистамин быстро проходит через плацентарный барьер, обеспечивает нормальные условия для имплантации и развития зародыша, способствуя превращению клеток стромы эндометрия в децидуальную ткань, регулирует обменные процессы. Антигистаминные препараты могут нарушить эти процессы. Приём матерью димедрола перед родами может вызвать у ребёнка тремор и понос через несколько дней после рождения, как указывается в краткой медицинской энциклопедии.

Из антикоагулянтов в период беременности без опасения можно применять только гепарин.

Из противоинфекционных средств особенно легко к плоду проникают сульфаниламидные препараты (87% дозы), затем ампициллин, карбенциллин, фурадонин, гентамицин, стрептомицин, тетрациклин (50%) (Мацура С.,1997).Попавшие к плоду противоинфекционные средства могут выводиться его почками в околоплодную жидкость, из которой вновь попадают к плоду, чем поддерживается их концентрация в его крови и тканях. Н.П. Шабалов и И.В. Маркова установили, что наиболее безопасными для плода являются пенициллин, ампициллин, цефалоспорины. Пенициллин легко проходит через плаценту и быстро проникает в органы и ткани плода. Проходимость плаценты для него в конце беременности выше, чем в начале. Это даёт возможность использовать пенициллин для лечения внутриутробных инфекций плода. В случае применения ампициллина в конце беременности может усилиться желтуха у новорождённого. Тетрациклины образуют комплексные соединения с кальцием, накапливаются в костной ткани, закладках зубов, нарушая их развитие. Кроме того они вызывают жировой гепатоз, нарушают синтез белка. Аминогликозидные антибиотики (стрептомицин, канамицин) могут нарушать функцию слухового и вестибулярного нервов у плода, приводя к снижению слуха. Эритромицин из-за накопления в печени плода может увеличить риск гипербилирубинемий.

Из синтетических противоинфекционных средств беременным противопоказаны сульфаниламидные препараты, так как велика опасность возникновения и у плода, и у новорождённого гипербилирубинемии с последующей билирубиновой энцефалопатией. Совершенно противопоказан бисептол и другие препараты с триметопримом, который нарушает использование фолиевой кислоты, тормозя образование тетрагидрофолиевой кислоты, а следовательно, синтез нуклеиновых кислот и белков в развивающихся тканях.

Нитрофурановые препараты (фурадонин, ффурагин, фуразолидон) легко проходят через плаценту и накапливаются в околоплодной жидкости. Могут вызвать гемолиз у плода. В.А. Таболин сделал вывод, что применение их в конце беременности нежелательно.

3. Лекарства и вскармливание грудным молоком

О.И. Карпов, А.А. зайцев установили, что влияние лекарств на плод возможно и при попадании лекарства ребёнку с грудным молоком во время кормления. Многие лекарственные средства в той или иной степени проникают в молоко матери. Поэтому, без назначения врача ни в коем случае принимать лекарственные препараты кормящим не стоит! Особенно это касается антибиотиков и сульфаниламидов, поскольку они способны, проникая в молоко, оказывать неблагоприятное воздействие на организм ребёнка: могут пострадать печень и почки, может нарушиться баланс микрофлоры кишечника и процесс полового развития.

Попадание лекарств в молоко зависит от ряда факторов (Gardner d.,1987): способствуют попаданию в молоко высокие дозы вещества, частое его введение, особенно парентеральное; ограничивают – быстрая элиминация вещества из организма матери, связывание его с белками плазмы крови.

Обнаружено, что в молоко может попасть вещество только в свободном состоянии, не связанном с белками плазмы. В подавляющем большинстве случаев проникновение осуществляется путём пассивной диффузии. Способностью к такому проникновению обладают только неионизированные, малополярные молекулы, характеризующиеся хорошей растворимостью в липидах.

А.П. Викторов, А.П. Рыбак отмечают, что активно секретируются молочной железой в молоко только небольшое количество лекарственных веществ, например литий, амидопирин. В молоке обнаруживают и метаболиты сибазона, левомицетина, изониазида, большинство из них, видимо, проникают в него из плазмы крови, но некоторые могут образовываться и непосредственно в железе. Ионизированные молекулы и/или маленькие молекулы с молекулярной массой меньше 200 могут проникать через заполненные водой поры в базальной мембране. Неионизированная фракция веществ, не связанных с белками молока, может реабсорбироваться обратно в кровь (сульфаниламидные препараты).

Концентрация большинства минеральных веществ в молоке мало изменяется при дополнительном, помимо пищи, назначении их женщине. Это относится и к железу, фтору. Литий – важное исключение.

Не всегда всё вещество, попавшее в желудочно-кишечный тракт к ребёнку, всасывается. Имеют значение и физико-химические свойства вещества, и функциональное состояние кишечника. Поэтому некоторые препараты, содержащиеся в молоке в высокой концентрации, например аминогликозидные антибиотики, мало всасываются (при нормальном состоянии слизистой оболочки; при её воспалении они могут всосаться). Напротив, даже небольшие количества некоторых веществ в молоке, попав к ребёнку, могут вызвать у него нежелательные эффекты, нередко очень опасные.

Противопоказанными кормящим женщинам считают следующие препараты: левомицетин, тетрациклины, метронидазол, налидиксовая кислота, йод, резерпин, препараты лития. Нежелательно назначение кормящим женщинам: бромидов (у ребёнка могут быть сыпи, слабость), фенилина (геморрагии), мепротана (угнетение ЦНС, снижение тонуса скелетных мышц), алкалоидов спорыньи – эрготамина (рвота, диарея, судороги), бутамида, хлорпропамида (гипогликемия, желтуха, олигурия), амантадина (задержка мочи, рвота, сыпи).

Остальные вещества следует назначать с осторожностью, контролировать появление осложнений, предупредив о них мать, и при первых признаках их возникновения немедленно отменить препарат. Иначе, при повторном попадании вещества к ребёнку, может произойти его кумуляция и развиться тяжёлое осложнение.

Всё же ряд лекарств допустимо назначать кормящей женщине, так как они либо мало проникают в молоко, либо плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта ребёнка, либо вызывают у него незначительные эффекты.

Лекарственные средства, которые можно назначать кормящей женщине: пенициллины, цефалоспорины, эритромицин, олеандомицин, линкомицин, фурадонин, салбутамол, фенотерол, орципреналин, дикумарин, гепарин, дигоксин, строфантин, анаприлин, октадин, инсулин, кофеин, витамины, диуретики, антикальциевые препараты.

В.А. Шилейко указывает, что лекарственные средства оказывают влияние не только на организм ребёнка, но и на секрецию молока. Секреция молока регулируется гормоном гипофиза – пролактином, образование которого находится под влиянием нейросекреторных структур гипоталамуса. Последние продуцируют специальные гормоны, тормозящие или стимулирующие освобождение пролактина. На синтез и освобождение гипоталамических гормонов с помощью нейромедиаторов влияют другие отделы ЦНС, а также трофика и кровоснабжение молочной железы. В результате действия каких-либо препаратов на центральные структуры, трофику и кровоток железы могут наблюдаться различные изменения в секреции молока, например гипогалактии (уменьшение количества секрета).

Гипогалактии бывают ранние (в первые 2 недели после родов) и поздние, первичные и вторичные (развивающиеся на фоне какого-либо заболевания). В лечении гипогалактий очень важно соблюдение матерью правильного режима дня, включающего рациональное питание. Поздние токсикозы беременных (нефропатия, эклампсия) и осложнения при родах могут также вести к задержке появления молока и снижению его количества. Тяжело протекающие токсикозы у большинства женщин ведут к развитию гипогалактии. Анемии, как постгеморрагические, так и зарегистрированные в течение всей беременности, часто обусловливают снижение количества вырабатываемого молока. Метилэргометрин, применяемый с целью профилактики кровотечений в раннем послеродовом периоде, нередко приводит к развитию гипогалактии.

Медикаментозные средства, усиливающие секрецию молока: лактин, пролактин, окситоцин, маммофизин, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, витамин А, тиамин, пиридоксин, глутаминовая кислота, пирроксан, метилдофа, метоклопромид, теофиллин.

Вещества, угнетающие секрецию молока: эстрогены, прогестерон, оральные контрацептивные средства, леводопа, бромокриптин, эргокриптин, фуросемид, адренолин, норадреналин, эфедрин, пиридоксин.

В медицине часто встречаются явления, которые нельзя считать однозначными во всех случаях. Так и с выделением лекарств с молоком. Установлено, что слишком большое число различных факторов влияют и на выведение лекарства с молоком, и на всасывание его из кишечника ребёнка, и на реакцию ребёнка на вещество.

Исходя из всего выше сказанного, надо сделать следующие выводы. Лекарства кормящей женщине можно назначать лишь в случае действительной в них необходимости. При выборе препарата следует учитывать возможность их отрицательного влияния на ребёнка. Не назначать лекарства, противопоказанные кормящей женщине. Если врач вынужден по каким-либо соображениям назначить такие вещества, то ребёнка необходимо перевести на донорское молоко или на искусственное вскармливание.

4. Список используемых источников

1. Берёзов Т.Т., Коровкин Б.Ф.. Биохимия.-М.: Медицина,1990.

2. Бойтлер Э. Нарушение метаболизма эритроцитов и гемолитическая анемия.- М.: Медицина,1981.

3. Клиническая педиатрия /Под ред. Бр. Братанова. – София: Медицина и физкультура,1983.Т.1.

4. Клиническая педиатрия / А. Анадолийска, А. Ангелов, В. Антонова и др. / Под ред. Бр. Братанова. – 2-е изд. – София: Медицина и физкультура,1987.Т.1.

5. Брязгунов И.П. Желтуха, связанная с грудным вскармливанием // Вопросы охраны материнства. 1989. №3. С. 54-58.

6. Викторов А.П., Рыбак А.Т. Экскреция лекарств при лактации. – Киев: Здоровье,1989.

7. Гользанд И.В. Заболевания печени и желчного пузыря у детей. – Л.: Медицина, Ленинградское отделение,1975. – 198 с.

8. Неонатология / Под ред. Т. Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995. – 636 с.

9. Грищенко И.И. Гипогалактия. – Киев. 1957. – С. 161-165.

10. Ермолаев М.В. Биохимия. – М.: Медицина, 1983.

11. Введение в клиническую биохимию / Под ред. И.И. Иванова – Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1969.

12. Игнатов С.И. Фармакотерапия. (Руководство для врачей-педиатров) – 3-е изд. – М.: Медгиз, 1960.

13. Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справ. руков-во. – С.-Петербург: Из-во БХВ, 1998. - 352 с.

14. Кирюценков М.В., Тараховский И.С. Влияние лекарственных средств на плод. – М.: Медицина, 1983. – 278 с.

15. Климанов В.В., Садыков Ф.Г. Клиническая патофизиология детского возраста: диагностика патологических состояний у детей с позиции патологической физиологии. – СПб.: Сотис: Лань, 1997. – 153 с.